Ghid de diagnostic in demente

Acest ghid a fost redactat de către un colectiv de specialişti* din Societatea de Neurologie din România şi din Societatea Alzheimer, a fost aprobat în adunarea generală a Societăţii de Neurologie din România în data de 12 mai 2007 şi a fost agreat de către Asociaţia Psihiatrică Română şi Societatea de Medicină Legală din România. 

În urma dezbaterilor din Adunarea generală a Societăţii de Neurologie din 15 mai 2009, s-au adoptat cu unanimitate de voturi modificările impuse de actualizarea acestui ghid, care se regăsesc în forma prezentă.

Marea majoritate a demenţelor constituie o clasă de afecţiuni neurodegenerative caracterizate prin alterarea persistentă şi progresivă a funcţiilor cognitive, cu evoluţie către invaliditate şi moarte prematură. 

Din punct de vedere semiologic însă, demenţa reprezintă un sindrom clinic caracterizat printr-o deteriorare cognitivă globală, care implică un declin faţă de nivelul anterior de funcţionare şi care asociază o gama larga de simptome psihice, psihologice şi comportamentale. Funcţiile cognitive afectate în mod obişnuit în demenţe sunt: memoria, capacitatea de învăţare, atenţia, orientarea, calculul, limbajul, gândirea şi judecata.

Aceste tulburări ale funcţiilor cognitive sunt uneori precedate şi aproape întotdeauna însoţite de tulburări ale controlului emoţional, modificări ale personalităţii, sau simptome psihiatrice (apatie, depresie, tulburări psihotice) şi tulburări comportamentale.

Demenţele sunt afecţiuni frecvente, incidenţa celor degenerative crescând cu vârsta, astfel încât peste 65 de ani circa 10% din populaţie este afectată.

Din punct de vedere al etiologiei, demenţele reprezintă un grup heterogen de afecţiuni neurologice sau sistemice cu afectare a sistemului nervos central, însă trebuie precizat că formele de departe cele mai întâlnite sunt (1):

* demenţa de tip Alzheimer, demenţa vasculară, demenţa din a-sinucleinopatii (demenţele cu corpi Lewy şi demenţa asociată bolii Parkinson)

* şi formele mixte (de exemplu boala Alzheimer asociată cu boală cerebro-vasculară sau boală Alzheimer asociată cu demenţă cu corpi Lewy).

Celelalte forme de demenţă (alte boli neurodegenerative care asociază demenţă, boli inflamatorii/infecţioase, boli metabolice, boli neoplazice) sunt rare, reprezentând sub 10% din numărul cazurilor de demenţă.

Cu toate acestea, respectarea protocolului de diagnostic şi identificarea etiologiei sunt esenţiale, întrucât anumite forme de demenţă (de exemplu din hipotiroidism sau deficitul de tiamină, sau cele care maschează afecţiuni psihiatrice, cum ar fi tulburări depresive majore, sindroame de dependenţă faţă de substanţe) sunt reversibile cu un tratament adecvat, ca şi alte afecţiuni neurologice grave care prezintă un un tablou clinic de demenţă (de exemplu tumori maligne, hidrocefalie internă normotensivă, hematoame cronice intracraniene sau SIDA) care implică tratamente curative sau paleative specifice.

Tabelul 1 prezintă cele mai importante afecţiuni care se manifestă clinic prin demenţă.

Tabelul 1. Tipuri de demenţă (clasificare etiologică şi evolutivă).

Demenţe permanente şi     progresive	Demenţe permanente  de obicei           neprogresive	Demenţe parţial sau complet   reversibile
Boala Alzheimer	Demenţa post-       traumatică	Demenţele toxice şi medicamen- toase (alcoolul, monoxid de   carbon, plumb, mercur, mangan, pesticide, trihexifenidil,    barbiturice, antidepresive    triciclice, litiu, digitala,  cocaina, etc.)
Demenţa vasculară         (multiinfarct, infarct    strategic, boala          Binswanger, CADASIL, etc.)	Demenţa post-anoxică	Demenţele cauzate de infecţii (meningite, encefalite,       tuberculoză, parazitoze,      neuroborelioza)
Demenţa asociată bolii    Parkinson		Hidrocefalia internă          normotensivă
Demenţa cu corpi Lewy		Hematomul subdural
Forme mixte*)		Tumorile cerebrale
Boala Huntington		Boala Wilson
Demenţa fronto-temporală		Afecţiunile metabolice        (insuficienţă renală cronică, demenţa de dializă,           insuficienţă hepatică,        hipoglicemia cronică)
Boala Hallervorden-Spatz		Afecţiunile endocrine         (hipotiroidia, sindromul      Cushing)
Paralizia supranucleară   progresivă		Afecţiunile autoimune (LES    cu vasculită asociată)
Scleroza multiplă		Afecţiuni carenţiale          (sindromul Wernicke-Korsakov, pelagra, carenţa de vitamina  B12 şi folat)
Complexul SIDA-demenţă		Sindroame paraneoplazice      (encefalita limbică)
Neurosifilisul (Paralizia generalizată progresivă)
Boala Creutzfeldt-Jakob

 

* Cea mai frecventă formă mixtă este boala Alzheimer asociată cu boală cerebrovasculară, urmată de asocierea boală Alzheimer cu demenţa cu corpi Lewy Pentru practica medicală curentă considerăm utilă şi clasificarea de mai jos care se referă la orientarea diagnosticului, funcţie de datele clinice şi explorările uzuale obţinute la examenul clinic curent la patul bolnavului sau în cabinetul de consultaţii (modificat după 2):

 

I. Boli în care demenţa este asociată cu semne clinice şi de laborator ale altor afecţiuni medicale:

A. Infecţia HIV/SIDA

B. Afecţiuni endocrine: hipotiroidism, sd. Cushing, hipopituitarism

C. Carenţe nutriţionale: sd. Wernicke-Korsakov, degenerescenţa combinată subacută (carenţă de vit. B12), pelagra

D. Meningoencefalite cronice: paralizia generală progresivă, sifilisul meningo-vascular, criptococcoză

E. Degenerescenţa hepato-lenticulară familială (b. Wilson) şi dobândită

F. Intoxicaţii cronice (inclusiv statusul după intoxicaţie cu CO)

G. Hipoglicemia sau hipoxia prelungită H. Encefalită limbică paraneoplazică I. Expunerea la metale grele: As, Bi, Au, Mn, Hg 3

J. Demenţa dialitică (rară în prezent, datorită evoluţiei tehnologiilor de dializă)

 

II. Boli în care demenţa este asociată cu alte semne neurologice, dar fără alte afecţiuni medicale evidente:

A. Invariabil asociate cu alte semne neurologice:

1. Boala Huntington

2. Scleroză multiplă, boala Schilder, adreno-leucodistrofia şi alte boli înrudite care afectează mielina SNC 3. Lipidozele

4. Epilepsia mioclonică

5. Creutzfeldt-Jacob (clasică şi noua variantă), boala Gerstmann Strausler-Scheinker (demenţele mioclonice, prionice)

6. Degenerescenţa cerebro-cerebeloasă

7. Degenerescenţele cortico-bazale

8. Demenţa cu paraplegie spastică

9. Paralizia supranucleară progresivă (PSP)

10. Boala Parkinson

11. Scleroză laterală amiotrofică şi complexul Parkinson-SLA-demenţă

12. Alte boli metabolice ereditare rar

 B. Adesea asociate cu alte semne neurologice:

1. Infarcte cerebrale multiple (trombotice şi/sau embolice) şi b. Binswanger

2. Tumorile (primare/secundare) sau abcesele cerebrale

3. Leziuni după traumatisme cranio-cerebrale (de regulă tipuri de leziuni însoţite de diferite forme de sângerare cerebrală)

4. Boala difuză cu corpi Lewy

5. Hidrocefaliile comunicante normotensive sau hidrocefaliile obstructive

6. Leucoencefalită multifocală progresivă (LEMP)

7. Boala Marchiafava - Bignami

8. Granulomatozele şi vasculitele cerebrale

9. Encefalitele virale

 

III. Boli în care de obicei demenţa este singura manifestare evidentă a unei afecţiuni neurologice sau medicale:

A. Boala Alzheimer

B. Unele cazuri de SIDA

C. Demenţele fronto-temporale şi cele de lob frontal

D. Boli degenerative nespecificate

 

Ghidul de faţă îşi propune ca obiectiv să standardizeze în România diagnosticul şi tratamentul celor mai întâlnite forme de demenţă (boala Alzheimer, demenţa vasculară şi mixtă, demenţa asociată bolii Parkinson, demenţa cu corpi Lewy, demenţa fronto-temporală) şi se bazează pe studii clinice care respectă principiile medicinei bazate pe dovezi cât şi pe ghidurile Federaţiei Europene a Societăţilor de Neurologie (EFNS) şi Academiei Americane de Neurologie.

DIAGNOSTICUL DEMENŢEI ŞI DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL DEMENŢELOR

Potrivit consensului internaţional curent, criteriile diagnosticului de demenţă (6), indiferent de cauza care o produce, sunt (DSM IV - TR)

1. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:

a. Afectarea memoriei (scăderea capacităţii de a învăţa informaţii noi sau de a evoca informaţii învăţate anterior) şi

b. Cel puţin una dintre următoarele:

-  i. Afazie (tulburare de limbaj)

-  ii. Apraxie (afectarea abilităţii de a executa activităţi motorii într-o anume secvenţă şi care servesc unui scop, în lipsa afectării funcţiei motorii)

-  iii. Agnozie (incapacitatea de a recunoaşte sau identifica obiecte în lipsa afectării funcţiilor senzoriale)

-  iv. Perturbarea funcţionării executive (planificare, organizare, secvenţializare, abstractizare).

2. Deficitele cognitive menţionate mai sus reprezintă un declin faţă de nivelul anterior de funcţionare şi cauzează, fiecare, afectarea semnificativă a funcţionării sociale sau ocupaţionale.

3. Deficitele cognitive menţionate mai sus nu apar exclusiv în cursul unui episod de delirium.

4. Criterii de diagnostic specifice se adaugă pentru stabilirea diferitelor etiologii ale demenţei.

5. Afectarea memoriei trebuie obligatoriu să fie prezentă însă uneori poate să nu fie simptomul predominant.

6. Pentru a se putea stabili diagnosticul de demenţă, deliriumul* şi orice alt tip de tulburare confuzională trebuie exclusă prin diagnostic diferenţial.

___________

* Atragem atenţia asupra faptului că delirium-ul şi demenţa sunt două entităţi clinice complet diferite, care nu trebuie confundate, dar care pot fi adesea şi asociate.

Întrucât este important să se facă diagnosticul diferenţial al demenţei şi de a încadra tulburările cognitive în categoriile diagnostice corespunzătoare, deşi nu este obiectivul principal al ghidului de faţă, se recomandă folosirea diagnosticului de tulburare cognitivă uşoară conform criteriilor Petersen (7), şi anume:

I. Acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei.

II. Activităţi zilnice normale, fără afectarea activităţii sociale sau profesionale.

III. Funcţie cognitivă în general normală.

IV. Scăderea obiectivă a performanţelor mnestice caracteristice vârstei bolnavului (evidenţiată prin teste neuropsihologice).

V. Absenţa demenţei. Menţionăm că tulburarea cognitivă uşoară are mai multe forme, funcţie de tipul de disfuncţie cognitivă implicat (formă monodomeniu amnestică sau non-mnestică, formă cu domenii multiple cu sau fără afectare mnestică).

Deşi nu există o corelaţie certa, identificarea corecta a formei clinice de tulburare cognitivă uşoară este importanţa ca factor de prognostic al formei de demenţă către care poate evolua (boala Alzheimer, demenţă vasculară, demenţă asociată bolii Parkinson, boala difuză cu corpi Lewy, demenţă fronto-temporală, etc.).

Un fapt de extremă importanţă practică este acela că studiile populaţionale au arătat că numai cca. 30-50% dintre pacienţii cu tulburare cognitivă uşoară evoluează spre o formă de demenţă, motiv pentru care în prezent nu există o indicaţie terapeutică specifica acestei tulburări cognitive.

Studiile în curs au ca scop identificarea unor markeri clinici, imagistici, neuropsihologici şi/sau biologici care să crească gradul de predicţie a evoluţiei către o formă de demenţă sau nu, şi care astfel să permită introducerea cât mai precoce a unei forme de tratament cu efect de modificare a evoluţiei bolii care să întârzie sau ideal, să prevină evoluţia către demenţă.

Diagnosticul diferenţial al demenţelor se bazează pe examenul clinic şi pe investigaţii suplimentare. Ar fi de dorit să se poată realiza abordarea multidisciplinară a oricărui pacient cu tulburări cognitive la nivelul unor servicii specializate - centre ale memoriei, în cadrul cărora o echipă multidisciplinară să realizeze o evaluare complexă în vederea stabilirii corecte a diagnosticului.

Stabilirea diagnosticului pozitiv şi iniţierea tratamentului trebuie să fie făcută de către un medic specialist cu capacitate de expertiză în diagnostic (medici neurologi, psihiatri, psihogeriatri).

Funcţie de taloul clinic dominant, de faza evolutivă şi de specialitatea medicului curant examinările se pot face într-o ordine diferită, dar în final evaluarea diagnostică a unui pacient cu sindrom demenţial trebuie să cuprindă:

1. Istoricul şi anamneza - cu insistenţă asupra modalităţii de debut, antecedente, evidenţierea factorilor de risc; obligatoriu trebuie să includă, pe lângă interviul cu pacientul respectiv, discuţia cu familia acestuia, eventual cu alte persoane care pot furniza date comparative despre nivelul premorbid de funcţionare cognitivă ca şi evoluţia în timp a simptomelor acestuia (grad de recomandare de nivel A).

2. Examinarea cognitivă clinică şi a stării de sănătate mintală care trebuie să cuprindă examinarea atenţiei şi a capacităţii de concentrare, evaluarea capacităţii de orientare, a memoriei de scurtă şi lungă durată, a praxiei, limbajului şi funcţiilor de execuţie. Principalele entităţi clinice de care sindromul demenţial ar trebui diferenţiat sunt depresia, deliriumul, sindromul de dependenţă faţă de substanţe. Apoi se va stabili cadrul nosologic mai larg, respectiv tipul de demenţă, încercându-se stabilirea etiologiei sindromului.

3. Examenul clinic general este obligatoriu, poate pune în evidenţă semne care să orienteze către diagnosticul unei afecţiuni generale care se însoţeşte de demenţă (de exemplu o tumoră malignă, o afecţiune metabolică, SIDA, hipotiroidism, anemie severă, etc.).

4. Examenul neurologic este obligatoriu, poate decela semne neurologice specifice care să orienteze diagnosticul către boli neurologice primare care se asociază cu demenţă (de exemplu boala Wilson, boala Creutzfeldt-Jacob). De asemenea, examenul neurologic este foarte important pentru a deosebi o demenţă de tip Alzheimer de o demenţă vasculară.

5. Examenul psihiatric poate depista tulburări non cognitive: simptome psihiatrice şi de comportament adeseori prezente din primele stadii evolutive, incluzând depresia şi fenomene psihotice, stări confuzionale, episoade obsesive, anxietate, iritabilitate, dezinhibiţie, agitaţie, în scopul asigurării unui management optim al bolii.

6. Examenul neuropsihologic, trebuie să facă parte din examinare în mod obligatoriu în cazurile de demenţă uşoară sau probabilă, cu aplicarea de teste pentru aprecierea deficitului cognitiv ca şi scale specifice pentru evaluarea depresiei (uneori depresia poate mima o demenţă sau se poate asocia unei demenţe).

Dintre aceste teste, este recomandabil să se efectueze MMSE (Mini Mental State Examination) ca şi testul de desenare a ceasului de către medicul care stabileşte diagnosticul. Alte teste sunt facultative, urmând să fie efectuate în funcţie de specificul situaţiei în centre specializate cum ar trebui să fie Centrele Memoriei.

De asemenea investigaţii neuropsihologice speciale trebuiesc aplicate la persoanele cu dificultăţi de învăţare instalate anterior îmbolnăvirii de demenţă.

Pentru tulburările psihiatrice (de dispoziţie, perceptuale şi de gândire) şi de comportament cel mai utilizat este inventarul neuropsihiatric (neuropsychiatric inventory, NPI). Evaluarea funcţiei cognitive prin teste neuropsihologice este extrem de importantă pentru diagnostic, având un grad de recomandare de nivel A.

Evaluarea activităţilor zilnice prin chestionare specifice (de exemplu chestionarul activităţilor zilnice funcţionale sau echivalente) este esenţială pentru diagnostic, având de asemenea un grad de recomandare de nivel A.

Prin chestionarele neuropsihologice (dar în egală măsură şi printr-o anamneză minuţioasă şi un examen clinic complet şi atent) se poate diferenţia demenţa de tip cortical, în care predomină tulburarea de memorie, afectarea limbajului şi praxiei, de demenţa de tip subcortical, caracterizată prin bradifrenie şi tulburări de comportament, cu modificarea structurii de personalitate.

Boala Alzheimer se manifestă întotdeauna clinic ca o demenţă de tip cortical, demenţa vasculară se poate manifesta atât cortical cât şi subcortical, în timp ce demenţele din afecţiunile metabolice, endocrine şi infecţioase sunt de tip subcortical.

7. Analize de laborator, şi anume obligatoriu cele uzuale, cum sunt hemoleucogramă, uree, creatinină, VSH, glicemie, transaminaze; se recomandă de asemenea, efectuarea ionogramei şi investigarea funcţiei tiroidiene (TSH). Acestea au 5 în principal rolul de a identifica afecţiunile metabolice. 

În cazuri selecţionate de anamneză şi examen clinic, pot fi necesare analize specifice, cum ar fi teste serologice pentru boli infecţioase (de exemplu SIDA, sifilis, borelioză, encefalită herpetică, etc.), teste imunologice (de exemplu pentru diagnosticul vasculitelor, a lupusului sistemic, etc.), probe toxicologice (pentru identificarea intoxicaţiilor cu metale grele), teste genetice (pentru identificarea bolii Alzheimer precoce familiale, a demenţei fronto-temporale, a CADASIL, care au la origine mutaţii genetice), alte dozări (de exemplu nivelul seric de vitamină B12 sau homocisteină) sau alte teste specifice.

8. Examenul lichidului cefalorahidian (biochimic şi al celularităţii) este indicat în cazuri selecţionate de diagnostic diferenţial. În boala Alzheimer peptidul ABETA42 are un nivel scăzut iar proteina tau un nivel crescut în LCR comparativ cu subiecţii non-demenţi de aceeaşi vârstă (8). Dozarea acestor markeri în LCR are un grad de recomandare de nivel B, însă are un preţ crescut şi nu este încă o metodă disponibilă în ţara noastră. În cazul suspiciunii de boală CreutzfeldtJakob (demenţă rapid prograsivă asociată cu mioclonii), dozarea în LCR a proteinei 14-3-3 este importantă pentru diagnostic, având un grad de recomandare de nivel B.

9. Investigaţiile neuroimagistice ar trebui să facă parte dintr-un diagnostic complet fiind util în special pentru excluderea altor patologii cerebrale şi pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului de demenţă. Ar fi de dorit efectuarea cel puţin a unei tomografii computerizate cerebrale fără contrast (grad de recomandare de nivel A). 

În cazuri selecţionate poate fi necesară rezonanţa magnetică cerebrală (grad de recomandare de nivel A), sau examinări imagistice cu contrast. În cazuri selecţionate poate fi necesară pentru diagnosticul etiologic al demenţei şi SPECT cerebral (diagnostic diferenţial între demenţă de tip Alzheimer şi demenţă vasculară), însă SPECT cerebral nu trebuie utilizată niciodată ca unică investigaţie imagistică, având un grad de recomandare de nivel B în acest sens (pentru probabil nefolositor în comparaţie cu CT sau RMN).

Investigaţia imagistică are în principal rolul de a exclude alte patologii cerebrale pentru a ajuta la stabilirea tipului de tulburare (spre exemplu tumorile cerebrale, complexul SIDA-demenţă, etc.) cât şi de a sprijini diagnosticul tipului de demenţă neurodegenerativă (de exemplu în boala Alzheimer, atrofia cerebrală predominantă la nivelul hipocampului şi a lobului temporal, în demenţa fronto-temporală atrofia cerebrală predominantă la nivelul lobilor frontali şi temporali, în demenţa vasculară evidenţierea leziunilor vasculare şi a tipului acestora, etc.). 

Sunt însă şi situaţii în care simptomatologia este clinic evidentă pentru boala Alzheimer dar CT-ul nu este modificat pentru vârsta pacientului. Deasemenea investigaţiile neuroimagistice nu sunt absolut necesare pentru diagnosticul bolii Alzheimer efectuat într-un stadiu deja avansat al bolii, cu manifestări clinice severe.

10. Examenul electroencefalografic (EEG) poate fi necesar uneori, în cazuri selecţionate, aducând informaţii necesare diagnosticului etiologic al demenţei (spre exemplu în suspiciunea de boală Creutzfeldt-Jakob sau de encefalite). Examenul EEG are un grad de recomandare de nivel B.

11. Biopsia cerebrală poate fi necesară numai în cazuri rare, selecţionate cu mare grijă, în care diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit prin alte proceduri. Aceasta trebuie să se efectueze în centre de neurochirurgie cu experienţă, numai la recomandarea neurologului sau psihiatrului curant şi cu acordul scris al familiei sau reprezentantului legal al bolnavului. Pentru diagnosticul bolii Alzheimer (4,5) trebuie folosite fie criteriile DSM-IV-TR fie criteriile NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer's disease and related Disorders Association). Pentru diagnosticul demenţei vasculare (4,5) trebuie folosite scala ischemică Hachinski sau criteriile NINDS-AIRENS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke - Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences). 

Pentru diagnosticul demenţei cu corpi Lewy se recomandă folosirea criteriilor McKeith. Pentru diagnosticul demenţei fronto-temporale se recomandă folosirea criteriilor grupurilor din Lund şi Manchester. Toate criteriile de diagnostic se referă la demenţe "probabile" întrucât diagnosticul de certitudine pentru demenţe rămâne neuropatologic.

Criteriile NINCDS-ADRDA pentru diagnosticul de boală Alzheimer probabilă (9):

I. Criterii pentru diagnosticul clinic de boală Alzheimer probabilă:

a. Demenţă diagnosticată prin examen clinic şi documentată prin testul MMSE, scala de demenţă Blessed sau alt test similar şi confirmată prin examen neuropsihologic;

b. Deficite în două sau mai multe arii cognitive;

c. Caracter progresiv al afectării memoriei şi altor funcţii cognitive;

d. Stare de conştienţă nealterată;

e. Debut între 40 şi 90 de ani, de obicei după vârsta de 65 de ani;

f. Absenţa bolilor sistemice sau altor boli neuropsihiatrice care să fie responsabile pentru deficitele cognitive.

II. Diagnosticul de boală Alzheimer probabilă este susţinut de:

a. Deteriorarea progresivă a funcţiilor cognitive, şi anume a limbajului (afazie), a executării secvenţiale a actelor motorii (apraxie), a percepţiilor şi interpretării acestora (agnozie);

b. Afectarea activităţilor zilnice şi apariţia tulburărilor de comportament;

c. Istoric familial de demenţă, mai ales confirmat neuropatologic;

d. Teste de laborator după cum urmează:

- i. Examen LCR normal

- ii. Traseu EEG normal sau cu modificări nespecifice (procent crescut de unde lente) iii. Atrofie cerebrală progresivă observată prin examinări de imagerie cerebrală repetate.

III. Alte caracteristici care susţin diagnosticul de boală Alzheimer probabilă numai dacă celelalte cauze de demenţă au fost excluse:

a. Platouri în cursul progresiei bolii;

b. Prezenţa de simptome asociate cum sunt: depresia, insomnia, incontinenţa, idei delirante, halucinaţii, agitaţie cu paroxisme verbale, emoţionale sau motorii, tulburări sexuale şi pierdere ponderală;

c. Prezenţa altor semne şi simptome neurologice la unii pacienţi, mai ales în fazele avansate de boală, inclusiv semne motorii ca hipertonia, mioclonusul sau tulburarea de mers;

d. CT cerebral normal pentru vârsta respectivă.

IV. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de boală Alzheimer probabilă:

a. Debut brusc al simptomatologiei;

b. Semne neurologice focale cum sunt hemipareza, tulburarea de sensibilitate obiectivă, afectarea câmpului vizual, tulburarea de coordonare, apărute precoce în cursul evoluţiei bolii;

c. Crizele epileptice sau tulburarea de mers apărute precoce în cursul evoluţiei bolii. Având în vedere o multitudine de studii recente, atât clinice cât şi de laborator, prin care s-a demonstrat că boala Alzheimer se asociază frecvent cu factori de risc vasculari, în ultima vreme este folosit din ce în ce mai autoritar diagnosticul de boală Alzheimer asociată cu boală cerebrovasculară, care tinde să înlocuiască treptat formula diagnostică anterioară de demenţă mixtă (degenerativă şi vasculară).

Ghidul de faţă propune acceptarea ambelor formule diagnostice, cu acelaşi sens. Întrucât nu au fost clar acceptate criteriile de diagnostic pentru boala Alzheimer asociată boală cerebrovasculară, ghidul de faţă recomandă folosirea acestui diagnostic în condiţiile în care se respectă criteriile de diagnostic de boală Alzheimer iar imagistica cerebrală structurală identifică leziuni vasculare cerebrale sau în condiţiile în care un pacient cu boală Alzheimer diagnosticată suferă un accident vascular cerebral.

Criteriile NINDS-AIRENS pentru diagnosticul de demenţă vasculară probabilă:

 I. Criterii pentru diagnosticul clinic de demenţă vasculară probabilă:

a. Demenţă definită printr-un declin cognitiv faţă de un nivel anterior şi manifestă prin afectarea memoriei şi a minim două alte arii cognitive (orientare, atenţie, limbaj, integrare vizual-spaţială, funcţie executivă, control motor, praxie), evidenţiată prin examen clinic şi documentată prin teste neuropsihologice; deficitele trebuie să fie suficient de severe încât să interfere cu activităţile zilnice dincolo de deficitele neurologice majore determinate de accidentele vasculare cerebrale (de exemplu deficitul motor); Criterii de excludere de diagnostic: alterarea stării de conştienţă, delirium, psihoză, afazie severă, deficit senzorial şi motor major, care să împiedice testarea neuropsihologică.

De asemenea sunt excluse cazurile cu afecţiuni sistemice sau alte afecţiuni neurologice cu demenţă (de exemplu boală Alzheimer) care pot fi responsabile pentru deficitele cognitive.

b. Boală cerebrovasculară, definită prin prezenţa semnelor neurologice focale evidenţiate prin examenul clinic neurologic, cum sunt hemipareza, pareza facială centrală, semnul Babinski, tulburarea de sensibilitate, hemianopsia, dizartria, prezente sub forma semiologică de sindrom neurovascular (cu sau fără istoric clinic de accident vascular cerebral) şi dovadă imagistică de boală cerebrovasculară (CT sau IRM cerebral), sub forma infarctelor cerebrale multiple în teritoriul vaselor mari, a unui singur infarct situat strategic (girus angular, talamus, partea bazală a emisferului cerebral, teritoriul arterei cerebrale posterioare sau teritoriul arterei cerebrale anterioare), a lacunelor multiple la nivelul ganglionilor bazali sau substanţei albe, a leziunilor extensive la nivelul substanţei albe periventriculare sau a oricăror combinaţii de asemenea leziuni.

c. O relaţie de cauză-efect între demenţă şi boala cerebrovasculară, manifestată printr-una dintre următoarele variante:

- 1. debutul demenţei în interval de 3 luni de la un accident vascular cerebral;

- 2. deteriorare abruptă sau fluctuantă a funcţiilor cognitive sau progresie "în trepte" a deficitelor cognitive.

II. Caracteristici care susţin diagnosticul de demenţă vasculară probabilă:

a. Apariţia precoce a unei tulburări de mers (mers cu paşi mici, magnetic, apraxic-ataxic sau de tip parkinsonian);

b. Istoric de afectare a stabilităţii şi posturii, cu apariţia căderilor frecvente, neprovocate;

c. Tulburări micţionale, cu necesitatea imperioasă de a urina, polaikiurie şi alte simptome neexplicate de o afecţiune urologică;

d. Sindrom psudobulbar;

e. Modificări ale structurii de personalitate şi ale afectului, abulie, depresie, incontinenţă emoţională şi alte deficite de tip subcortical, inclusiv retard psihomotor şi sindrom disexecutiv.

III. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de demenţă vasculară probabilă:

a. Debut precoce al tulburării mnestice şi agravare progresivă a acesteia şi a altor tulburări cognitive (afazie, agnozie, apraxie) în lipsa unor leziuni corespunzătoare evidenţiate prin imagerie cerebrală;

b. Absenţa semnelor focale neurologice, cu excepţia afectării în ariile cognitive; 

c. Absenţa leziunilor cerebrovasculare caracteristice la examenele imagistice cerebrale (CT sau IRM). Criteriile McKeith revizuite pentru diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy probabilă (11): 

I. Criteriul esenţial necesar pentru diagnosticul demenţei cu corpi Lewy posibile sau probabile: 

a. Demenţa definită ca un declin cognitiv progresiv suficient de important pentru a interfera cu activitatea socială sau cu ocupaţia obişnuită. 

b. Afectarea proeminentă sau persistentă a memoriei poate să nu apară neapărat în fazele iniţiale ale bolii dar devine evidentă odată cu progresia acesteia. 

c. Deficite de atenţie, de funcţie executivă, de integrare vizual-spaţială pot fi proeminente. 

II. Manifestări clinice esenţiale 

(două dintre următoarele manifestări clinice sunt obligatorii pentru diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy probabilă, unul pentru diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy posibilă):

a. Tulburare cognitivă fluctuantă cu variaţii pronunţate ale atenţiei şi ale nivelului stării de conştienţă;

b. Halucinaţii vizuale recurente bine formate şi detaliate;

c. Semne clinice spontane de parkinsonism.

III. Manifestări clinice sugestive

(Dacă una sau mai multe dintre acestea sunt prezente împreună cu una sau mai multe manifestări clinice esenţiale, diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy probabilă poate fi stabilit. Diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy probabilă nu poate fi stabilit numai pe baza manifestărilor clinice sugestive):

a. Tulburare de comportament a somnului REM (RBD);

b. Sensibilitate severă la neuroleptice;

c. Semnal redus al transportorului de dopamină la nivelul ganglionilor bazali evidenţiat prin SPECT sau PET.

IV. Manifestări clinice care sprijină diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy (de obicei prezente dar care nu au specificitate diagnostică):

a. Căderi repetate şi sincope;

b. Pierderi ale stării de conştienţă tranzitorii, neexplicate

c. Disfuncţie autonomă severă, de ex. hipotensiune ortostatică, incontinenţă urinară 7

d. Halucinaţii de alte tipuri decât vizuale

e. Delir sistematizat

f. Depresie

g. Relativă prezervare a structurilor de la nivelul lobului temporal medial (examen IRM sau CT)

h. Scăderea generalizată a captării SPECT/PET de perfuzie, cu activitate occipitală redusă

i. Scintigrafie miocardică cu captare anormală (redusă) de MIBG

j. Unde lente proeminente pe EEG cu unde ascuţite tranzitorii temporale.

V. Diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy este mai puţin probabilă

a. În prezenţa bolii cerebrovasculare atestate prin semne clinice focale sau prin imagerie cerebrală

b. În prezenţa oricărei alte afecţiuni sistemice sau cerebrale care ar putea să fie răspunzătoare în parte sau în totalitate pentru tabloul clinic

c. Dacă parkinsonismul apare de abia în stadiul de demenţă severă.

VI. Secvenţa temporală a simptomelor 

Demenţa cu corpi Lewy trebuie diagnosticată atunci când demenţa apare înaintea parkinsonismului sau simultan cu acesta (dacă parkinsonismul este prezent). Termenul de demenţă asociată bolii Parkinson trebuie folosit pentru a descrie demenţa care apare în contextul unei boli Parkinson cunoscute.

În activitatea practică trebuie folosit termenul care este cel mai potrivit situaţiei clinice şi termeni generici cum ar fi cel de boală cu corpi Lewy pot fi adesea utili.

În activitatea de cercetare, când trebuie făcută distincţia între demenţa cu corpi Lewy şi demenţa asociată bolii Parkinson, se continuă recomandarea regulii de maxim 1 an între debutul parkinsonismului şi debutul demenţei (în cazul demenţei cu corpi Lewy).

În studiile clinico-patologice sau clinice, ambele fenotipuri clinice pot fi considerate împreună în categorii cum sunt boala cu corpi Lewy sau alpha-sinucleinopatii.

Criteriile grupurilor din Lund şi Machester pentru diagnosticul de demenţă fronto-temporală probabilă (12):

I. Manifestări clinice esenţiale pentru diagnosticul de demenţă fronto-temporală probabilă:

Tulburarea de comportament

- debut insidios şi progresie lentă;

- pierdere precoce în evoluţie a respectului de sine (neglijarea igienei personale, etc.);

- pierdere precoce în evoluţie a comportamentului normal în societate (pierderea tactului social, infracţiuni, cum ar fi furtul din magazine, etc.);

- semne precoce de dezinhibiţie (impulsuri sexuale neinhibate, comportament violent, glume nepotrivite, etc.);

- rigiditate mentală, inflexibilitate;

- hiperoralitate (modificări de dietă, consum excesiv de alimente, manii alimentare, fumat sau consum de alcool excesive, explorare orală a obiectelor, etc.);

- comportament stereotip şi perseverent (plimbare excesivă, gesturi manieriste repetate ca bătăi din palme, cântat, dansat, preocupare excesivă şi rituală pentru îmbrăcat, tezaurizare a diferitelor obiecte, folosire a toaletei, etc.);

- comportament de utilizare (explorare excesivă şi continuă a obiectelor din mediul înconjurător);

- tulburare de atenţie, impulsivitate;

- lipsa criticii acţiunilor proprii, lipsa conştientizării bolii.

Tulburarea afectivă

- depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe şi suicidare, delir (precoce şi trecătoare); - ipohondrie, preocupări somatice bizare (precoce şi trecătoare);

- indiferenţă emoţională, apatie, lipsa empatiei şi simpatiei;

- amimie (lipsă de spontaneitate, inerţie).

Tulburarea de limbaj

- reducere progresivă a limbajului spontan şi a vocabularului ("economie" în exprimare, lipsă de spontaneitate); 

- stereotipii verbale (repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze sau locuţiuni); 

- ecolalie cu perseverare;

- mutism (în stadiul tardiv).

Orientarea spaţială şi praxia sunt conservate Semne clinice la examenul neurologic

 - reflexe primitive (precoce);

 - incontinenţă (precoce);

- akinezie, rigiditate, tremor (tardiv);

- hipotensiune arterială cu valori oscilante.

Investigaţii paraclinice şi neuropsihologice

- traseu electroencefalografic normal;

- imagerie cerebrală (structurală şi funcţională)

- modificări predominant la nivelul lobilor frontali şi temporali (anterior);

- alterarea testelor neuropsihologice "de lob frontal", în lipsa amneziei, afaziei severe sau tulburării de percepţie spaţială.

II. Caracteristici care susţin diagnosticul de demenţă fronto-temporală probabilă:

- Debut înainte de 65 de ani;

- Istoric familial pentru o afecţiune similară la o rudă de gradul I;

- Pareze de nervi bulbari, deficit motor, amiotrofii, fasciculaţii (boală de neuron motor).

III. Elemente de excludere a diagnosticului de demenţă fronto-temporală probabilă:

- Debut abrupt al simptomatologiei, de tip ictal;

- Traumatism cranio-cerebral premergător debutului simptomatologiei;

- Amnezie severă precoce;

- Dezorientare parţială precoce, cu rătăcirea pacientului în medii familiare, localizare deficitară a obiectelor;

- Apraxie severă precoce;

- Limbaj logoclonic cu pierderea şirului gândirii; 

- Mioclonii;

- Deficite cortico-bulbare şi spinale;

- Ataxie cerebeloasă;

- Coreo-atetoză;

- Modificări patologice precoce şi severe ale traseului electroencefalografic;

- Modificări la imageria cerebrală (leziuni multiple evidenţiate prin CT sau IRM sau modificări structurale sau funcţionale la nivelul girusului postcentral);

- Teste paraclinice sau de laborator care să pledeze pentru diagnosticul altei afecţiuni neurologice sau inflamatorii (scleroză multiplă, sifilis, SIDA, encefalită herpetică, etc.).

IV. Elemente de excludere relativă a diagnosticului de demenţă fronto-temporală probabilă:

- Istoric tipic de alcoolism cronic;

- Hipertensiune arterială cu valori susţinut crescute;

- Istoric de boală vasculară (angină pectorală, claudicaţie, etc.)

 

Referinte : Anexa-din-16.09.2010-cuprinzand-Anexele-1-25-la-OMS-1223-NEUROLOGIE

Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 723bis din 29/10/2010 Intrare in vigoare: 29/10/2010 cuprinzând Anexele nr. 1-25 la Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 1.223/2010 privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea neurologie.

,

Table 1 - uploaded by Santosh Loganathan